martes, 6 de septiembre de 2016

¿Puede entusiasmar todavía la Medicina Basada en la Evidencia?

La llegada mensual del correo electrónico, con el sumario de la revista secundaria Minerva me genera la misma sensación que cuando de adolescente el cartero dejaba una carta para mí. Mezcla de sorpresa, ilusión y gran curiosidad que me llevan a leer el contenido de la revista, aplazando prácticamente todo lo demás. Y es que el trabajo realizado por nuestros colegas médicos de familia belgas supone, en medio de toda la literatura científica que me rodea, un soplo de aire fresco, y me asegura con su lectura pasar un rato agradable y de gran utilidad, con artículos seleccionados muy pertinentes para el trabajo del médico de familia y con reflexiones y criticas inteligentes y fundamentadas.

En este último número de septiembre de 2016, todos los artículos son interesantes de leer, pero en especial lo es la editorial que se pregunta si es posible todavía ilusionarse con la MBE. Su lectura me ha sacado del letargo veraniego y sin duda me está ayudando a recargar las pilas para el comienzo del curso. Como está en francés, intento traducirlo (con mucho atrevimiento y con lo que recuerdo del bachiller...) para facilitar su lectura. Ahí va...

¿Todavía puede entusiasmar la MBE? http://www.minerva-ebm.be/FR/Article/2054
Henrard G. Département de Médecine Générale, Université de Liège


La MBE ha sido secuestrada. Lo describe John Ioannidis, una figura señalada de la MBE de los últimos diez años. Y lo consigue de una manera muy atractiva. Mediante un artículo (1) en forma de carta, agridulce y lúcida, dirigida a David Sackett, ahora fallecido y pionero del movimiento, en la que prolonga ficticiamente una conversación que tuvo lugar en el año 2004 [Sobre este artículo de J. Ioannidis se puede ver una entrada con la traducción del mismo en la página web de No Gracias]. En ese año, comenzó la revista Minerva. Es decir que se trata del testimonio de un líder en el desarrollo del movimiento de la MBE.


De entrada, el artículo tiene un interés histórico. En 2004, el autor de este editorial apenas había finalizado sus estudios en la Universidad. Para nuestra generación de profesionales sanitarios, que ha “nacido” de alguna manera en la MBE, es útil recordar cómo el movimiento de MBE original, que surgió en Canadá a mediados de los años 90, fue liberador, en particular, oponiéndose a la arbitrariedad de la "Medicina basada en la eminencia". Ioannidis describe de manera sugestiva cómo el mundo académico que, de entrada había recibido este movimiento con animadversión, pasó a cortejarlo enseguida por oportunismo. Y posteriormente levantó una acusación, clara y fundamentada, contra una serie de tendencias actuales de la MBE. Tendencias sobre las que los lectores de Minerva ya están familiarizados: cada vez un papel mayor de la industria en la producción de evidencias, sin lealtad  y sin una normas adecuadas  para su publicación, y la dedicación de gran parte de los presupuestos de investigación en temas de bajo valor en términos de salud pública, pero económicamente rentables. La bibliografía es una verdadera antología. Pero el interés principal del artículo, probablemente, está en otra parte. Nos parece que Ioannidis, a través de la ternura con la que describe la figura de David Sackett, nos recuerda dos garantías esenciales frente a estos abusos. En primer lugar, la importancia del campo de la práctica clínica, que Sackett nunca abandonó (2). Esto nos ayuda a formular preguntas de investigación relevantes y más sencillamente a mantener los pies en la tierra. Por otra parte la negativa a mantenerse, a partir de cierto punto, en el estatus de experto. Dos veces en su carrera, Sackett dejó un campo de investigación en el que consideraba que su posición dominante podía poner en una dirección equivocada la elaboración de ideas (3).

Uno de mis colegas, evaluador fiel de Minerva, me escribía recientemente: "Uno de los principales factores determinantes de la calidad de la atención tanto aquí, como en los países  africanos, es la motivación de los terapeutas. Al margen de esto, incluso aunque se practique adecuadamente, me temo que la MBE desmotiva más a menudo,  de lo que lo hace  a los terapeutas “lambda” ... "(*NT: No se muy bien a que se refiere con esta frase ¿ terapia alternativa sin fundamento?)). En un momento en que la "mejor evidencia de la investigación" la están viviendo demasiado a menudo los médicos clínicos, como una camisa de fuerza, como una esfera que se está desarrollando muy lejos de ellos a expensas de la experiencia clínica (4) y del diálogo con el paciente (5) - ya que estas dos áreas son partes integrales del proceso original de MBE - la pregunta es si la MBE puede tener un lugar gratificante entre los terapeutas, un papel activo en la integración de los diferentes puntos de vista (las pruebas científicas, la intuición clínica de los sanitarios, y la competencia/ opinión del paciente), cada uno relevante por sí mismo. Para decirlo más sencillamente, ¿la MBE es todavía una historia capaz de entusiasmar a los terapeutas?


Los miembros del Consejo Editorial de Minerva están convencidos de que la MBE tiene potencial. Debido a la posibilidad que  adoptar un enfoque científico con una cierta independencia (por ejemplo, Minerva está construido por los profesionales sanitarios para los mismos profesionales sanitarios), alimenta el sentimiento de hacer bien su trabajo en la gran mayoría de los sanitarios. Estar en el sitio en el que realmente hay que estar  y tener tiempo para reflexionar (ver el artículo en este número: "¿Hay un papel para los nuevos anticoagulantes orales en el tratamiento a largo plazo embolia pulmonar "(6)), analizar la práctica clínica realizada desde hace mucho tiempo, pero que no está basada en datos convincentes (véase:" no modificar por HBPM durante una interrupción del tratamiento anticoagulante para intervención quirúrgica electiva en caso de FA "(7)), explorar un área todavía muy poco descrita pese a ser un tema cotidiano (ver" los síntomas sin explicación médica: la confusión de la formación de los estudiantes de medicina "(8)); todo esto nos estimula. Para las cuestiones en las que existe evidencia científica, algunos sueñan (y otros temen) una prescripción normalizada a través de la MBE, reducida a las características de un catecismo como comentó Prescrire (9). Pensamos que esto le corresponde a cada profesional, aun cuando la evidencia sea fuerte y que también deben basarse  en algunos puntos de referencia básicos para tomar decisiones compartidas con el paciente. ¿Cuál es la evolución natural de este problema de salud? ¿Debo medicalizar? ¿Qué objetivos de salud están en juego: curar, aliviar, mejorar la calidad de vida, asegurando la participación en las actividades diarias de la vida (10)? ¿Cómo garantizar la máxima autonomía a mi paciente ... si se siente capaz y cómo ayudar de esta manera a una mayor autonomía, o la forma de acompañar a la aceptación de una pérdida de la independencia ( 11)?


Puede que la lectura de este número de Minerva, además de ofrecerle algunas herramientas para mejorar la calidad de la atención clínica, le motive en su trabajo. El artículo de Ionnadis tuvo este efecto reflexivo e inspirador en mí. Un artículo para todos aquellos que han decidido no tirar el bebé de la MBE al agua del baño fármaco-académica e industrial.


Références
  1. Ioannidis JP, Evidence-based medicine has been hijacked: a report to David Sackett. J Clin Epidemiol 2016;73:82-6.
  2. Straus SE, Sackett DL. Clinician-trialist rounds: 7. Mentoring: why every clinician-trialist needs to get mentored. Clin Trials 2011;8:765-7.
  3. Sackett DL. The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ 2000;320:1283.
  4. Buist M, Middleton S. What went wrong with the quality and safety agenda? An essay by Michael Buist and Sarah Middleton. BMJ 2013;347:f5800.
  5. Hoffmann TC, Montori VM, Del Mar C. The connection between evidence-based medicine and shared decision making. JAMA 2014;312,1295-6.
  6. Sculier JP. Y a-t-il un rôle pour les nouveaux anticoagulants oraux dans le traitement à long terme de l’embolie pulmonaire ? MinervaF 2016;15(7):170-4.
  7. Chevalier P. Pas de relais par HBPM lors d’une interruption d’un traitement anticoagulant en vue d’une intervention élective en cas de FA ? MinervaF 2016;15(7):166-9.
  8. Henrard G. Symptômes non expliqués médicalement : le désarroi des étudiants en médecine en formation. MinervaF 2016;15(7):175-9.
  9. Prescrire Rédaction. L’un et l’autre. Gamberges. Rev Prescrire 2006;26:641.
  10. De Jonghe M. Vers une individualisation des soins ou une prise en compte des objectifs de soins ? [Editorial] MinervaF 2013;12(7):79.
  11. Boeckxstaens P. Planification de soins personnalisés en cas de maladie chronique ? MinervaF 2015;14(10):124-5.




domingo, 13 de marzo de 2016

Nueva entrega de 1 cada 8 horas: Farmacríticxs.

      Nueva entrega de la iniciativa 1 cada 8 horas, que en esta ocasión nos muestra la reflexión crítica e independiente de los estudiantes de medicina en torno a Farmacríticxs, expuesta por una de sus fundadoras: Sara Calderón.
      Algo ha empezado a cambiar en la Facultades de Medicina y esperemos que pronto en las de Farmacia, en las de Enfermería, Fisioterapia...
       En nuestro grupo de MBE lo estamos notando con la incorporación de residentes de los primeros años, con una conciencia clara, ética y un posicionamiento maduro en su relación con la Industria Farmacéutica. Sin duda va a ser una gran aportación en nuestro objetivo como grupo de contribuir al ejercicio de una  Medicina de Familia independiente, con acceso al mejor conocimiento y capaz de tomar, de forma conjunta con los pacientes, la mejores decisiones posibles para la salud individual y comunitaria.
          Gracias Farmacríticxs¡¡¡ y gracias de nuevo por este 1 cada 8 horas.


sábado, 5 de marzo de 2016

Libros de lectura crítica en castellano.

Aunque la gran mayoría de recursos orientados a la práctica clínica basada en la evidencia y a la lectura crítica en medicina, están escritos en inglés y en los últimos años no suelen ser traducidos y publicados en español, disponemos de novedades editoriales en los últimos meses que ofrecen información en castellano, facilitando el acercamiento de estas materias a todos los lectores.

En noviembre de 2015 fue publicada la traducción de la 5ª edición del libro de Trisha Greenhalgh "Como leer un artículo científico" (publicada en 2014 en su versión original);  imprescindible para comprender los aspectos esenciales de la lectura crítica y escrito desde la inteligente visión de esta médica de familia de Reino Unido.



En mayo de 2015 se publicó el libro de "Lectura crítica de la evidencia", cuyo editor, Juan B. Cabello es el Coordinador de CASPe. El texto  reúne la experiencia acumulada durante años en nuestro país de los Talleres de lectura CASPe y ofrece, con una visión muy práctica, la valoración de los diversos diseños de estudios. (Ver una reseña de este libro en la página de No gracias)


Y también en los últimos meses de 2015 fue publicado el libro "Medicina Basada en la evidencia" (MBE) escrito por dos médicos mejicanos, Carlos Cuello y Giordano Pérez, y en el que colaboran  varios autores de nuestro país. En este libro se repasan las cinco etapas de la MBE y se ofrece una perspectiva histórica de la MBE y de su integración en el curriculum de formación de los profesionales sanitarios.

Los tres textos son altamente recomendables y , especialmente para el seguimiento del curso del Club de Lectura que estamos desarrollando, el de "lectura crítica de la evidencia" de CASPe nos va a ser de gran utilidad.


miércoles, 13 de enero de 2016

Curso Club de Lectura en 2016. Colegio de Médicos de Murcia.

La próxima semana, en concreto el miércoles 20 de enero, comienza el curso del Colegio Oficial de Médicos de Murcia del Club de Lectura organizado por nuestro grupo.

En la edición de este año los alumnos cobrarán un protagonismo muy activo, al tener que presentar, con ayuda y supervisión de los docentes, varios artículos.

El curso será en realidad un verdadero Club de Lectura crítica en medicina, con una sesión mensual en la que se comentarán dos artículos previamente definidos y distribuidos y en la que aprenderemos también a utilizar el gestor de referencias bibliográficas Zotero y revisaremos varios recursos de utilidad en la consulta.

El objetivo general es que cada participante sea capaz de organizar en su centro de trabajo un "Journal Club" estable y autónomo.

La información del curso, cuya inscripción sigue abierta, la podéis ver en este enlace; y en este la entrevista realizada a la coordinadora del Curso, nuestra compañera MªCarmen Sánchez.

jueves, 22 de octubre de 2015

1 cada 8 horas.

Nos hacemos eco, en nuestro blog,  de la iniciativa "1 cada 8 horas" en la que participan activamente varios miembros del grupo de MBE .

Este original y muy interesante proyecto intenta mostrar en formato de vídeo diferentes aspectos relacionados con la Sanidad y la Salud que no se suele enseñar en la facultad ni en los grandes medios de comunicación.

En este primer vídeo se presenta una entrevista con Juan Gérvas sobre la incertidumbre, la duda en la consulta. ¿Por qué nos cuesta admitir nuestra propia ignorancia? ¿Qué consecuencias puede tener para el propio paciente el no hacerlo?



En palabras de los promotores " Con este proyecto queremos recuperar la visión crítica sobre todos aquellos aspectos que se repiten y damos por sentado en la consulta y que, posiblemente, merezcan ser replanteados para una mejor atención, centrada en los requisitos de profesional y las necesidades del paciente. Volver a humanizar la medicina es tarea de todos, y seguro que tus contactos querrían que compartieras esto."

viernes, 19 de diciembre de 2014

Club de lectura crítica. Curso en el Colegio de Médicos de Murcia.

El próximo 14 de enero comienza el curso incorporado en el programa de formación el Colegio Oficial de Médicos de Murcia (COM), con el título "Club de Lectura en Medicina" y organizado por el Grupo de MBE de la Smumfyc.
En una sesión mensual repasaremos durante todo el 2015 los principales diseños de investigación mediante la lectura crítica de un estudio de investigación actual y de interés, que será conocido por todos los participantes con antelación.
El número de plazas es solo de 30.
Se puede realizar la inscripción en este enlace del COM

martes, 27 de mayo de 2014

Sesiones de lectura crítica y tareas para el grupo.

El pasado 20 de mayo mantuvimos, el grupo de MBE de la smumfyc, una reunión tan concurrida, como productiva.

Comenzamos con la lectura de la revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane sobre cribado de cáncer de mama con mamografía,  actualizada en noviembre de 2012, y que en los 3 ensayos clínicos incluidos con una adecuada aleatorización, no muestra diferencias en la mortalidad por cáncer de mama entre la rama de cribado con mamografía y la rama de control. A la revisión de los posibles sesgos y limitaciones del estudio,  le siguió un interesante debate, partiendo de la información que el Grupo Nórdico de la Cochrane ha elaborado a partir de esta revisión (Ver folleto en castellano).

Resulta muy llamativo que actualmente a las mujeres que solicitan cita en el programa de cribado (De "prevención de cáncer de mama") no se les informe adecuadamente de los riesgos del cribado, de la proporción de falsos positivos y negativos, y de las dudas reales que la comunidad científica se plantea sobre su beneficio. (Ver información del programa en la Región de Murcia).

Varios miembros del grupo decidimos recopilar diferentes documentos informativos dirigidos a las mujeres a las que se les realiza una mamografía de cribado; con el objetivo de elaborar una propuesta sobre la  información (contenido y manera de comunicarlo) a facilitar a los usuarios de los Centros de Salud y de nuestras consultas sobre el cribado de cáncer de mama.

En la reunión también recordamos el sistema de alerta bibliográfica que facilita Medline (a través de MyNCBI) y del excelente servicio que proporciona Evidence- Updates (de BMJ y la Universidad de McMaster).

Durante el mes de junio, mantendremos una reunión en la que analizar la revisión sistemática sobre chequeos en medicina de familia publicada recientemente en BJGP [Si S, Moss JR, Sullivan TR, Newton SS, Stocks NP. Effectiveness of general practice-based health checks: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen  Pract. 2014 Jan;64(618):e47-53. ]. También ese día intentaremos establecer un calendario de sesiones para el último trimestre del año, abiertas a los socios de la Smumfyc y en las que comentar un artículo de interés, revisar un recurso de utilidad para nuestro trabajo cotidiano, e ir avanzando en las tareas comunes que vamos definiendo.